Begin september 2017 is het wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders (“Wtza”) aan de Tweede Kamer aangeboden. In de Wtza zijn twee belangrijke wijzigingen opgenomen, namelijk het invoeren van een meldplicht en het invoeren van een ruime vergunningsplicht. De meldplicht houdt in dat een nieuwe zorgaanbieder die zorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet, kwaliteit, klachten en geschillen zorg (“Wkkgz”) wil gaan aanbieden, digitaal een aantal vragen moet beantwoorden. Doordat deze vragen vóór aanvang van de zorgverlening moeten worden beantwoord, worden zorgaanbieders gestimuleerd om de randvoorwaarden voor het leveren van goede zorg op orde te hebben alvorens met het aanbieden van de zorg wordt gestart. Het invoeren van de ruime vergunningplicht leidt ertoe dat zorgaanbieders die op dit moment geen Wtzi-toelating nodig hebben, onder de Wtza wel een vergunning nodig zullen hebben. Dat betekent dat die zorgaanbieders op grond van artikel 3 van de Wtza een toezichthoudend orgaan moeten instellen. Als de Wtza wordt aangenomen, zal de vraag naar toezichthouders dan ook toenemen.

Huidige situatie

Ieder jaar schrijven volgens de wetgever tussen de 8.000 en 10.000 nieuwe zorgaanbieders zich in het Handelsregister in. Slechts een klein deel van deze nieuwe zorgaanbieders, ongeveer 400, heeft een toelating op grond van de Wet toelating zorginstellingen (“WTZi”) nodig. Zonder toelating mogen deze zorgaanbieders niet starten met het verlenen (en declareren) van zorg. De overige zorgaanbieders kunnen wel direct (van rechtswege) zonder enige controle vooraf aan de slag. De Wtza beoogt deze gang van zaken met de invoering van een meldplicht en een ruime vergunningsplicht te veranderen. Daartoe wordt onder meer de (toelatingsparagraaf van de) Wtzi vervangen/aangepast. Het doel van dit alles: meer aandacht voor de kwaliteit, waaronder een goede governance binnen de zorgaanbieder.

Wijziging I: de meldplicht

De in de Wtza opgenomen meldplicht is eenmalig en geldt alleen voor nieuwe zorgaanbieders. Met ‘nieuwe zorgaanbieders’ wordt bedoeld: zorgaanbieders die na de inwerkingtreding van de Wtza beginnen met het verlenen van zorg als bedoeld in de Wkkgz. Onder ‘zorg als bedoeld in de Wkkgz’ valt Wlz-zorg, Zvw-zorg en andere zorg. ‘Wlz-zorg’ en ‘Zvw-zorg’ worden omschreven als ‘zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wlz (Wet langdurige Zorg) respectievelijk de Zvw (Zorgverzekeringswet). Bij ‘andere zorg’ kunt u denken aan cosmetische ingrepen of alternatieve geneeswijzen. Met het begrip ‘Zorgaanbieder’ wordt zowel een instelling als een solistisch werkende zorgverlener bedoeld. Het maakt daarbij niet uit of een zorgaanbieder ook een toelatingsvergunning (waarover onder wijziging II meer) nodig heeft. De meldplicht zal aldus voor het overgrote deel van de nieuwe zorgaanbieders gaan gelden. *Let wel: zuivere onderaannemers worden niet als instelling en dientengevolge ook niet als zorgaanbieder aangemerkt. Zij hoeven niet te voldoen aan de meldplicht en de vergunningsplicht (lees bij dit laatste: zij hebben geen toelating nodig). De beoogde werking van de meldplicht is als volgt:

• Een zorgaanbieder meldt zich bij een digitale portal die door het CIBG, een uitvoeringsorganisatie van het Nederlandse Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, wordt ontworpen, beheerd en onderhouden;
• Op de digitale portal beantwoordt de nieuwe zorgaanbieder een aantal vragen die betrekking hebben op:
  1. de aard van de te verlenen zorg;
  2. de personele inrichting van de organisatie;
  3. de materiële inrichting van de organisatie;
  4. de voorwaarden betreffende kwaliteit van zorg;
  5. de voorgenomen startdatum van de zorgverlening.

Hierdoor worden nieuwe zorgaanbieders gestimuleerd om de randvoorwaarden voor het leveren van goede zorg op orde te hebben vóórdat met het verlenen van de zorg wordt gestart.  Aan de hand van de informatie die voortvloeit uit de aan de meldplicht gekoppelde vragenlijst kan de Inspectie Gezondheidszorg En Jeugd (“IGJ”)bepalen welke zorgaanbieders zij na de aanvang van zorgverlening zal bezoeken. Met deze bezoeken wordt beoogd om te controleren of de kwaliteit van de zorg in de praktijk ook op orde is. Daarbij zal de IGJ als toezichthouder, in plaats van informatieverschaffer, optreden. De IGJ kan hierbij volledig gebruik maken van haar handhavingsinstrumentarium (zie pagina 7 van deze link voor het volledige handhavingsinstrumentarium). Bij zorgaanbieders met een raad van toezicht kan dat zelfs betekenen dat de IGJ – indien zij dat nodig acht – als (ultimum remedium) middels een een aanwijzing ex. art. 27 jo. 28 Wkkgz (een deel van) de raad van bestuur of raad van toezicht kan uitbreiden of vervangen.

Wijziging II: De nieuwe vergunningprocedure

Naast een meldplicht, roept de Wtza voorts een vergunningsplicht in het leven voor een grotere groep zorgaanbieders dan thans onder (het toelatingsregime van) de WTZi het geval is. Een toelatingsvergunning is op grond van de Wtza nodig voor zowel een bestaande als nieuwe zorgaanbieder die een instelling is, en:

• medisch specialistische zorg verleent of doet verlenen; of
• die met meer dan tien zorgverleners zorg of een andere dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg of de Zorgverzekeringwet verleent of doet verlenen.

In onderstaand schema zijn de verschillen in het toepassingsbereik van de WTZi en de Wtza opgenomen:

Doelgroep WTZi-vergunningsplicht	Doelgroep Wtza-vergunningsplicht
Instellingen die zorg verlenen ingevolge de Wlz of Zvw onder de categorieën medisch specialistische zorg, audiologische centra, trombosediensten, persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling anders dan behandeling van gedragswetenschappelijke aard ivm psychiatrische aandoening (deze instellingen moeten nu een toelating aanvragen).	Instellingen voor medisch specialistische zorg.
Instellingen die zorg verlenen ingevolge de Wlz of Zvw onder de categorieën huisartsenzorg, verloskundige zorg, kraamzorg, mondzorg, paramedische zorg, het verstrekken van hulpmiddelen, het verlenen van farmaceutische zorg, ziekenvervoer, erfelijkheidsadvisering, behandeling van gedragswetenschappelijke aard in verband met een psychiatrische aandoening, ADL-assistentie, de uitleen van verpleegartikelen (deze instellingen zijn nu automatisch toegelaten).	Instellingen die met meer dan tien zorgverleners zorg of een dienst als omschreven bij of krachtens de Wlz of de Zvw verleent of doet verlenen.
Geen instellingen die uitsluitend pgb-gefinancierd worden.

Hierbij vallen onder het begrip zorgverleners (zie hierboven in de tabel onder doelgroep Wtza-vergunningsplicht:

• zowel zgn. BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren als andere personen die beroepsmatig zorg verlenen;
• deeltijders;
• bij uitbesteding van de zorg aan een andere organisatie (de onderaannemer) ook het aantal personen dat werkzaam bij die andere organisatie, voorzover zij in het kader van die uitbesteding aan de cliënten van de uitbestedende instelling zorg verlenen;
• Doktersassistenten, praktijkondersteuners of testassistenten, voor zover zij zorg of een andere dienst verlenen als omschreven bij of krachtens de Wlz of de Zvw.

Redenen voor de vergunningsplicht bij ‘grotere’ instellingen zijn volgens de wetgever:

• dat daar ‘het belang van goede governance voor de kwaliteit van zorg een grotere rol speelt, bijvoorbeeld omdat in die instellingen beslissingsbevoegden op grotere afstand van het zorgproces kunnen staan’; en
• ‘omdat bij de wat grotere instellingen eerder governance-problemen kunnen spelen en de risico’s op schade bij de verlening van medisch specialistische zorg relatief groot zijn’.

In artikel 3, eerste lid, van de Wtza is opgenomen aan welke (governance)eisen de bestuursstructuur van een zorgaanbieder die Wtza-vergunningsplichtig is dient te voldoen. In dit artikel is bepaald dat: er een orgaan is dat toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en deze met raad ter zijde staat;

• een persoon niet tegelijk deel uit kan maken van het toezichthoudend orgaan én de dagelijkse of algemene leiding van de instelling;
• het toezichthoudend orgaan zodanig is samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, de dagelijkse of algemene leiding van de instelling of welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren;
• de instelling op inzichtelijke wijze de verantwoordelijkheidsverdeling tussen het toezichthoudend orgaan en de dagelijkse of algemene leiding vastlegt, waaronder de wijze waarop interne conflicten tussen beide organen worden geregeld.

Deze eisen zijn ontleend aan het huidige artikel 6.1, eerste lid, van het Uitvoeringsbesluit WTZi. Met bovengenoemde eisen wordt beoogd te waarborgen dat de bestuursstructuur van een instelling zodanig is ingericht dat adequaat toezicht kan worden uitgeoefend op de dagelijkse of algemene leiding. Volgens de wetgever kan in dit verband ook worden gewezen op de Governancecode Zorg 2017 (“de GCZ”) die normen bevat voor hetbestuur en toezicht. De wetgever verwijst daarbij expliciet voor een nadere duiding van het begrip onafhankelijkheid naar hoofdstuk 6 en hoofdstuk 2 van de GCZ, meer specifiek het deel over belangentegenstellingen. De GCZ gaat echter veel verder dan artikel 3, eerste lid, van de Wtza. Zo schrijft de GCZ in het door de wetgever aangehaalde hoofdstuk 2 bijvoorbeeld voor dat:

• elke vorm van persoonlijke bevoordeling dan wel belangenverstrengeling van enig lid van de raad van bestuur of van de raad van toezicht en de zorgorganisatie wordt voorkomen en de schijn hiervan wordt vermeden (art. 2.6.1.) en
• een lid van het toezichthoudende orgaan niet tegelijkertijd lid van het bestuur of het toezichthoudende orgaan bij een andere, vergelijkbare zorginstelling binnen het verzorgingsgebied van de eigen zorginstelling zijn, tenzij de betreffende instelling als groeps- of dochtermaatschappij dan wel anderszins nauw verbonden is (art. 2.6.2.).

Artikel 3 Wtza kent deze strenge eisen niet. Voor veel zorgaanbieders zijn de (strengere) eisen uit de GCZ echter niet nieuw. Zo gebruiken de IGZ en NZa sedert juli 2016 de GCZ als breed gedragen veldnorm die geldt voor alle zorgaanbieders, ongeacht of zij lid zijn van één van de brancheorganisaties.[1] Zorgaanbieders die ingevolge de Wtza vergunningsplichtig worden, dienen op dit alles goed bedacht te zijn. Zij dienen naast artikel 3 Wtza óók de code te gebruiken bij het instellen van een toezichthoudend orgaan. Dat geldt temeer nu de minister in beginsel de toelatingsvergunning weigert, indien aannemelijk is dat een instelling bij de aanvraag niet aan bovengenoemde eisen voldoet.

Tot slot

Als de WTZa wordt aangenomen, leidt dit tot een meldplicht voor alle nieuwe zorgaanbieders die instelling zijn. Bovenop de meldplicht hebben zowel alle bestaande als alle nieuwe zorginstellingen die medisch specialistische zorg aanbieden of waar meer dan 10 zorgverleners werken een toelatingsvergunning nodig. In tegenstelling tot het huidige toelatingsregime van de WTZi, zijn er onder de WTZa geen categorieën van zorg meer die in aanmerking komen voor een automatische toelating. De grotere praktijken van huisartsenzorg, verloskundige zorg, tandartsen, diëtisten en apothekers etc. met meer dan tien zorgverleners zijn daarmee niet meer uitgezonderd van de vergunningsplicht. Ook bij die instellingen moet de governance en de kwaliteit van zorg op orde zijn. Dat brengt mee dat die instellingen -onder meer- een toezichthoudend orgaan moeten instellen. Indien het wetsvoorstel Wtza wordt aangenomen, zal de vraag naar toezichthouders dan ook toenemen. Bestaande instellingen hebben na inwerkingtreding van de Wtza twee jaar de tijd om de vergunning aan te vragen. Na twee jaar moet de governance en de kwaliteit van zorg dus op orde zijn. Wij houden de ontwikkelingen van het wetsvoorstel goed in de gaten en denken uiteraard graag met u mee. [1] Voor bestuurders en toezichthouders in de zorg – Toezicht op goed bestuur  van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), 6 juli 2016, te raadplegen via: https://www.igj.nl/documenten/toetsingskaders/2016/07/06/kader-goed-bestuur